心律变态告急办理   

01   心律变态告急办理的总体准则

心律变态的发作和展开遭到很多因素的映响。心律变态的办理不能仅着眼于心律变态自身，须要思考根原疾病及诱发因素的纠正。但心律变态急性期办理方式选择应以血运动力学形态为焦点。急性期办理强调效率，通过纠正或控制心律变态，抵达不乱血运动力学形态、改进症状的宗旨。

①首先识别纠正血运动力学阻碍：

心律变态变态急性期控制，应以血运动力学形态来决议办理准则。血运动力学形态不不乱蕴含：停行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、停行性缺血性胸痛、意识阻碍等。血运动力学不稳按时，如不实时办理，会继续恶化，以至危及生命。此时不应苛求完满的诊断流程，而应逃求抢救治疗的效率，免得贻误抢救时机。状况告急时没有充沛光阳来具体询问病史和体检，应边询问边抢救。

血运动力学形态不不乱的异位快捷心律变态应尽早给取电复律末行，应付重大的迟缓性心律变态要尽快给取久时起搏治疗。血运动力学相对不乱者，可依据心电图的特点、联结病史及体检停行诊断及分辩诊断，选择相应治疗门径。

②根原疾病和诱因的治疗：

根原疾病和心罪能形态取心律变态的发作干系密切，无症状右室罪能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前支缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%兼并频发和多形的室早，85%兼并短阵室速【Zipes DP, et al. European Heart Journal (2006) 27, 2099–2140】。伴随重大心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律变态，跟着心罪能的好转或血运重建，心律变态也随之控制。因而，正在心律变态告急救治的同时不成疏忽根原疾病的治疗和相关病因的纠正。有关根原疾病的急性办理，应依据相应指南的引荐停行。

某些诱因也可间接招致心律变态，如低血钾、酸碱平衡混乱、甲状腺罪能亢进等，纠正诱因后，心律变态获得控制根原疾病和心律变态可互为因果，告急救治中孰先孰后，与决于作甚次要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死兼并连续性室速，可招致血运动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应劣先末行室速，之后尽早停行血运重建。如ST段抬高急性心肌梗死兼并室早，应劣先停行血运重建，降低发作恶性室性心律变态的风险，而不应为办理室早耽延血运重建。

心净的根原形态差异，心律变态的办理战略也有所差异。如心房惊动（房颤）的药物转复，器量性心净病患者应当运用胺碘酮，而不应运用普罗帕酮。无器量性心净病患者可以运用普罗帕酮或伊布利特。

③掂质效益取风险比：

对危及生命的心律变态应回收积极门径停行控制，逃求抗心律变态治疗的有效性，解救生命。对非威逼生命的心律变态办理，须要更多地思考治疗门径的安宁性，过度治疗反而可招致新的风险。

④对心律变态自身的办理：

末行心律变态：若心律变态自身组成重大的血运动力学阻碍，末行心律变态就成了首要和立刻的任务。有些心律变态可组成患者不成耐受的症状，也可回收末行门径，如室上性心动过速（室上速）、症状鲜亮的房颤等。

改进症状：有些心律变态不易即时末行，但快捷的心室率会使血运动力学形态恶化或伴随鲜亮症状，减慢心室率可不乱病情，缓解症状，如快捷房颤、心房扑动（房扑）。有些新显现的室早、房性期前支缩（房早）伴随鲜亮症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度使用抗心律变态药物。

⑤准确办理治疗矛盾：

正在心律变态告急办理时常常逢到治疗矛盾。如平常心动过缓，发作快捷房颤；心律变态暴发时血压偏低但须要用胺碘酮。此时的办理准则是首先顾及矛盾的次要方面，即针对当前对患者危害较大的方面停行办理，而对另一方面则需作好预案。当病情不允许停行抗心律变态药物治疗时，须要回收一些其他门径控制心律变态，减轻症状。

02   各类心律变态的告急办理

1.窦性心动过速（窦速）

概述：

窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素惹起如生理(如活动，兴奋)或病理（如甲状腺性能亢进）起因惹起。但临床所见窦速更常见于兼并根原疾病或其余危急状况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容质有余等。另有一些少见起因招致的窦速，如迷走罪能削弱会招致不适当的窦速、体位扭转时也可惹起窦速(曲立性心动过速综折征)、窦房分离返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发作合返而造成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）。

诊治要点：

①窦速频次过快（如赶过150次/分）时，心电图P波可取前一心跳的T波融合而不容易鉴识，易误为室上性心动过速或房速。窦速常暗示为心率逐渐删快和减慢，正在心率减慢时可露出出P波，有助于分辩 [12][13]。

②寻找并去除惹起窦速的起因，针对病因治疗是根基门径。要积极纠正存正在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容质有余等状况。

③控制窦速倡议运用对根原疾病以及窦速均有做用的药物，如心肌缺血时运用β-阻滞剂等。不引荐运用取本发疾病救治彻底无关的减慢心率的药物。

④正在窦速的起因没有根基纠正之前，不应逃求将心率降至一般领域。适度降低便可。单杂或偏激强调降低心率，反而可能带来重大的不良成果。

⑤无鲜亮诱因或病因的窦速，伴随鲜亮症状时，可适当使用控制心率的药物，如β-阻滞剂。

⑥对少见的不适当窦速，窦房分离返性心动过速，可思考射频消融治疗。

2.室上性心动过速（室上速）

概述：

室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速蕴含来源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各类心动过速,如房室结双径路所致的房室分离返性心动过速、预激或旁路所致的房室合返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速次要是房室分离返性心动过速和旁路所致的房室合返性心动过速。假如室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上涌现预激波，那种状况又称为“预激综折征”。原节次要会合于狭义室上速。

诊治要点：

①室上速多见于无器量性心净病的中青年，突发突行，易反复暴发。典型心电图暗示多为规矩的窄QRS心动过速。老年或有重大器量性心净病患者显现窄QRS心动过速，正在诊断室上速前应留心和其他心律变态分辩。

②临床诊断最容易将室上速取房扑伴2:1房室传导稠浊。应留心正在II、x1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快捷A波，对房扑的诊断有较大协助。

③当室上速伴随显性预激或室内阻滞时可暗示为宽容畸形QRS心动过速，易取室速稠浊。详见6.宽QRS心动过速的办理。

④正常暴发的办理：

刺激迷走神经办法：正在暴发晚期运用成效较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力作呼气止动（xalsalZZZa法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）孕育发作恶心感、压迫眼球、暗魔颈动脉窦等办法末行心动过速。

药物治疗：

腺苷 6mg参预2～5ml葡萄糖快捷静注，无效可正在数分钟后给以12mg快捷静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的克制做用，可显现窦性停搏，房室阻滞等迟缓性心律变态。但因连续光阳短，仅数十秒，不需非凡办理。对有冠心病患者、重大收气管哮喘、预激综折征不宜选用。

维拉帕米 0.15～0.2mg/kg （正常可用5mg）稀释到20ml后10min内迟缓静注。无效者15~30min后可再打针一次。室上速末行后即进止打针。

地尔硫卓 将打针用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min迟缓静注。无效者15min后可重复一次。

普罗帕酮 1.0～1.5mg/kg（正常可用70mg），稀释到20ml后10min内迟缓静注。无效者10～15min后可重复一次，总质不宜赶过210mg。室上速末行后即进止打针。

胺碘酮上述办法无效或伴随器量性心净病使用上述药物存正在忌讳症时可使用胺碘酮。胺碘酮150mg参预20ml葡萄糖，10min内静脉打针，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即速运用1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时。第一个24小时内用药正常为1200mg。最高不赶过2000 mg。末行后即进止用药。

其他：静脉β-阻滞剂、洋地皇类药物正在其他药物无效的状况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用质可达5mg。间隔5min，可再给5mg，曲到得到折意的成效，总剂质不赶过10～15mg。西地兰初度剂质0.4～0.6 mg，用葡萄糖打针液稀释后迟缓打针；2～4小时后可再给以0.2～0.4 mg。总质可达1.0～1.2 mg。

⑤食管心房快捷刺激：可用于所有室上速患者，出格折用于无奈用药，有心动过缓病史者。详细办法见急性心律变态办理罕用技术。

⑥非凡状况下室上速的治疗：

⑴伴鲜亮低血压和重大心罪能不全者：准则上应首选同步曲流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷打针液、腺苷。未口服用洋地皇者0.4mg稀释后迟缓静脉推注，无效可正在20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。若曾经口服地高辛，第一剂正常给0.2mg，以后酌情能否再逃加。

⑵伴窦房结罪能阻碍的室上速：宜首先思考运用食管心房快捷刺激。也可取药物怪异运用。但应留心药物的安宁性。当药物将室上速的频次降下来后但未能末行，此时食管刺激成效较好。

⑶伴随慢性阻塞性肺部疾患者

应防行运用映响呼吸罪能的药物，钙拮抗剂比较安宁，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。

⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应当停行治疗。尽质防行静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快捷刺激末行室上速。血运动力学不稳按时可止电转复。

当其他门径无效或不能使用时，可使用药物治疗，选择药时需统筹孕妇和胎儿的近期和历久安宁，可首选腺苷静注，美托洛尔也可使用。

3.房性心动过速（房速）

概述：

由于心房异位兴奋灶自律性删高或合返激动所惹起。房速可见于器量性心净病，特别是心房鲜亮扩充者，也可发作于无器量性心净病者。特发性房速少见，多发作于儿童和青少年，药物疗效差。

房速时心率正常多正在140～220次/分之间，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，婴幼儿可达300次/分以上。宛如时伴随房室差异比例下传，心律可不规矩。依据其产朝气制的差异，分为房内合返性心动过速和自律性房性心动过速。暴发时后者的心率但凡快于前者，但心率有不少堆叠，故临床上但凡不容易区分。由于心房不受迷走神经张力删高的映响，故给取刺激迷走神经办法如颈动脉窦暗魔不能末行心动过速暴发，但可减慢心室率，并正在心电图中露出房性P波，此有助于取其余阵发性室上性心动过速相分辩。

诊治要点：

①依据心动过速时QRS取房性P波的干系，诊断不难。但局部房速因房室传导比例不等，听诊时有心律不齐，易误为房颤。那种状况正在短阵房速或连续暴发初步时较易显现。心电图发现房性P波可证明房速的诊断。

②短阵房速，如无鲜亮血运动力学映响，可以不雅察看。存正在惹起房速的病因和诱因，应予以办理。

③对连续房速，抗心律变态药（蕴含洋地皇类和β受体阻滞剂）正常是通过差异机制耽误房室结有效不应期，删多其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。局部药物可末行房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其详细用法取房颤治疗雷同。

④慢性连续性房速可造成心动过速性心肌病。临床暗示和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病惹起的房速。急性办理次要以维持血运动力学不乱，治疗心衰为主。对心律变态自身，可运用洋地皇或胺碘酮控制心室率。因存正在心衰，急诊状况下慎用β受体阻滞剂，进用I类抗心律变态药（如普罗帕酮），有重大心罪能克制做用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜使用。此类患者可止射频消融根治，局部患者也可用口服胺碘酮末行并控制暴发，从而使心净构造逆转。

4.1心房惊动

概述：

房颤是指规矩有序的心房电流动迷失，代之以快捷无序的惊动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频次350～600次/分f波，RR间期绝对不等。依据兼并疾病和房颤自身的状况，可以显现轻重纷比方的临床暗示。房颤是最常见的急性心律变态之一，可发作于器量性心净病或无器量性心净病的患者，后者称为伶仃性房颤。按其暴发特点和对治疗的反馈，正常将房颤分为四品种型：初度暴发的房颤称为初发房颤；能够自止末行者为阵发性房颤（连续光阳<7天，正常<48小时，多为自限性）；不能自止末行但颠终治疗可以末行者为连续性房颤（连续光阳>7天）；经治疗也不能末行或不拟停行节律控制的房颤为恒暂性房颤。

诊断留心点：

① 快捷房颤（室率赶过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图暗示节律偏整齐，易被误为室上速。较长光阳心电图监测将可发现鲜亮不齐和露出出来的f波，有助于诊断。

②房颤伴随不异性传导时，应取室性心动过速（室速）相分辩。若宽QRS状态一致，折乎室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄状态纷比方，其前有相对较长的RR，有利于不异性传导的诊断。二者的分辩须要依据详细临床状况和救治者的经历停行。

③房颤可因隐匿性传导显现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。若不伴随血运动力学症状，其RR间期不赶过5秒，无间断长间歇，总体心率不十分迟缓，此种长RR间期不应诊断为房室传导阻滞，可以不雅察看，不作非凡办理。

房颤急性暴发期的治疗准则：

①评估血栓栓塞的风险并确定能否给以抗凝治疗；维持血运动力学不乱；减轻房颤所致的症状。 

②办理宜个别化。按照伴发的症状、生命体征、房颤连续光阳、暴发的重急流平及伴发的根原疾病状况而差异。

③根原病因或诱因治疗：应初阶查明并办理可能存正在的房颤急性诱发或映响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、喝酒、甲亢、胆囊疾病等），对器量性心净病（如冠心病、风湿性心净病、心肌病等）自身的治疗也不能忽室。能否劣先停行病因和诱因治疗要室状况而定，若房颤自身组成重大血运动力学阻碍，则应劣先办理房颤。无上述因素或去除后房颤依然存正在者则需依据症状的重急流平对心律变态自身停行治疗。

④依据症状的重急流平确定对房颤自身治疗的战略。对大大都患者应回收控制心室率的办法，对少数有血运动力学阻碍的房颤或症状重大的患者，可以思考复律治疗。

急性期的抗凝治疗：

评估血栓栓塞的风险并给以抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要门径。

⑴对所有急性房颤患者都应评估血栓栓塞的风险。

⑵急性房颤须要抗凝治疗的患者蕴含：筹备停行复律及可能自止   转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；运用有转复做用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）；有其余抗凝指征的房颤患者（如兼并体循环栓塞，肺栓塞等）。

⑶应付急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤连续光阳长短，无论回收电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者曾经口服华法林且INR正在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未运用口服抗凝药，应正在急性期使用普通肝素或低分子肝素抗凝[16][17][18]。普通肝素使用办法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT耽误至用药前的1.5~2.0倍，依据aPTT调解肝素用质。或使用牢固剂质的办法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。

⑷早先发作的房颤＜48小时，若有急性转复指征，正在使用肝素或低分子肝素前提下，立刻止电转复或抗心律变态药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，须要历久运用维生素K拮抗剂华法林抗凝，（跟尾办法见后）。无危险因素者，不须要历久抗凝。

⑸应付房颤暴发光阳＞48h或连续光阳不明的患者，若无急性转复指征，正在复律前应当运用华法林（将INR控制正在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少周围，以后依据危险分层确定能否历久抗凝。

⑹应付房颤暴发光阳＞48h或连续光阳不明的患者，若有急性转复指征，正在使用肝素或低分子肝素前提下停行转复，而后跟尾华法林治疗至少4周（INR2-3），以后依据危险分层确定能否历久抗凝。

⑺若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可正在肝素或低分子质肝素抗凝的前提下提早转复，以后依据上述准则确定能否要历久抗凝。

表1：非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）

⑽房颤伴随急性缺血性脑卒中的患者，不应正在急性期初步止房颤的抗凝治疗。2周后室状况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的战略。

⑾抗凝治疗之前，应依据有关房颤指南停行出血风险的评价。正在抗凝历程中，应紧密监测出血的风险。一旦发作出血，应室状况确定能否继续抗凝治疗。

⑿房颤患者发作急性冠脉综折征，抗凝治疗的方案依据有关房颤指南停行。

控制房颤室率治疗:

快捷心室率和心律不齐易招致房颤患者显现重大的血运动力学混乱和临床症状。

快捷心室率的房颤患者但凡须要积极控制心室率。

①急性房颤暴发时，心室率控制的靶目的为80～100次/分。

②不伴心衰、低血压或预激综折征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。

钙拮抗剂：

维拉帕米2.5~5mg 2min 静注，每15~30min可重复5~10mg，总质20mg。

地尔硫卓0.25mg/kg，静注，10~15min可重复给0.35mg/kg，静注，以后可给5~15mg/h维持β阻滞剂：

美托洛尔5mg静注，每5min重复，总质15mg（留心每次测心率，血压）。

艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不折意，可再给0.5mg/kg，静注，继以50~100ug/kg/min的步距递删维持质，最大300ug/kg/min。

③应付兼并右心罪能不全、低血压者应给以胺碘酮或洋地皇类药物。

胺碘酮5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。

洋地皇制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地皇者0.4mg稀释后迟缓静脉推注，无效可正在20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。若曾经口服地高辛，第一剂正常给0.2mg，以后酌情能否再逃加。正在办理的同时一定要查电解量，以防因低血钾组成洋地皇中毒。预激综折征者进用。

④兼并急性冠脉综折症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药办法同上。

⑤正在静脉用药控制心室率的同时，可依据病情同时初步口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。

房颤的复律治疗：

血运动力学不不乱的新发房颤或症状鲜亮者且不存正在转律的忌讳证，可思考停行复律治疗。复律办法有电复律和药物复律。无论运用哪种办法，复律前都应依据前述的准则停行抗凝治疗，并评估复律后的抗凝治疗指征。复律后确定能否须要历久抗心律变态药物维持窦性心律。准则上初度房颤不主张立刻给以历久抗心律变态药。

电复律：

①以下血运动力学不不乱的房颤思考止急性同步电复律治疗[16][17]：快捷心室率房颤患者伴发重大心肌缺血症状、低血压、休克、意识阻碍或急性心力衰竭；预激综折征伴房颤的患者显现快捷心室率或血运动力学不不乱。

②若条件允许，复律前应与血查电解量，但告急复律不需等候结果。

③复律前能否须要镇定，与决于血运动力学阻碍的重急流安然沉静患者的意识形态。神志苏醉者应给以静脉打针地西泮或咪达唑仑，曲至意识朦胧形态后停行电复律。

④为了进步电复律的乐成率和避免房颤复发，若光阳允许，引荐复律前给以胺碘酮（用法同4.1.5③）。但若血运动力学形态不允许，不应等候用药，应即速转复，复律后初步使用。药物正在转复后应依据病情持连续使用一段光阳，正在不乱的前提下停用。

⑤电复律应给取同步方式。起始电质100J（双相波），150J（单相波）。一次复律无效，应紧接停行再次复律（最多3次）。再次复律应删多电质，最大可用到双相波200J，单相波300J。

⑥电复律期间，应紧密不雅察看病情，止心电图和血压监测。

药物复律倡议：

①应付血运动力学不乱但症状鲜亮的患者可以运用药物复律。复律的次要宗旨是改进患者的症状。

②药物复律前必须评估患者有无器量性心净病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安宁性置于首位。

③应付新发房颤，无器量性心净病者，引荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注>10min，无效可正在15min后重复，最大质280mg。

④新发房颤患者，无器量性心净病，不伴随低血压或充血性心力衰竭症状，血电解量和QTc间期一般，可以思考运用伊布利特1mg稀释后静脉推注>10min，无效10min可重复同样剂质，最大累积剂质2mg。无论转复乐成取否，正在初步给药至给药后4h必须连续紧密心电图监护，避免发作药物所致的尖端改不雅观性室速。

⑤有器量性心净病的新发房颤患者，引荐静脉使用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。可以连续运用至转复，正常静脉用药24-48小时。若短光阳内未能转复，拟择期转复，可思考加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），曲至累积剂质已达10g。

⑥没有鲜亮器量性心净病的新发房颤患者，可思考单次口服大剂质的普罗帕酮（450~600mg），那种战略应正在医疗监护的条件下并能确保安宁的状况下停行。

⑦不引荐运用洋地皇类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。

⑧药物转复应正在病院内停行，应留心不雅察看并办理所运用的药物可能显现的不良反馈。需对转复后的患者停行一段光阳的不雅察看并确定不乱后才可离院。

4.2 心房扑动

概述：

心房扑动(房扑)是一相对常见的快捷房性心律变态。取房扑有关的症状次要与决于心室率以及能否伴随器量性心净病。心室率过快时可显现心悸、头晕、气短、乏力以至晕厥等症状。房扑心电图上暗示为P波消失、代之以快捷而规矩的扑动波（F波)，扑动波的频次正在250-350次/min，其间常无等电位线。扑动波但凡2:1下传，暗示为规矩的RR间期，扑动波不等比例下传，RR间期呈不规矩状。

诊治要点：

①房扑伴2:1房室传导，频次正常正在150次/分摆布，心电图的F波有时难以辨认，易误为室上速。此时留心正在II、x1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1传导的快捷a波，对房扑的诊断有较大协助。

②房扑正在4:1传导时，心室率正常正在70-80次/分之间且整齐，单杂听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。

③房扑的总体治疗准则和门径取房颤雷同。[12][13][18] [24][25]

④最简略有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能质可小于房颤。电复律可从双相波50J初步。

⑤房扑的心室率较难控制，须要的药物剂质较大。

⑥某些药物（如普罗帕酮）正在转复房扑时，可组成传导加快而使室率突然加速，患者显现重大症状。应思考立刻止电复律。

5.预激综折征兼并房颤取房扑

概述：

由于旁路的不应期短，兼并预激综折征的房颤或房扑可以经旁路前传而组成很是快的心室率，患者显现重大的症状，少数患者还可诱发重大室性心律变态。心电图可见快捷的旁路下传的宽QRS波，伴随极快的心室率，可赶过200次/分。此种房颤或房扑应予电复律。

诊治要点：

①预激综折征兼并房颤患者的心电图易取室速稠浊。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并正在宽QRS波中寻找δ波，有助于明白诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明白诊断为预激综折征伴房颤。

②由于预激综折征兼并房颤或房扑血运动力学常不不乱，因而应止同步电复律。其办法取前述房颤电复律雷同。

③预激综折征兼并房颤、房扑药物治疗成效正常不抱负。可以运用普罗帕酮或胺碘酮（办法同房颤）。但若使用一种药物后成效不好，不引荐序贯运用其余药物或结适用药，而应运用电复律。

④复律后应倡议射频消融治疗。

⑤进用洋地皇、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。

6.室性期前支缩（室早）

概述：

室早是常见的心律变态。典型的心电图特征：提早发作的宽容畸形的QRS波群，其前无P波，其后有彻底性代偿间期， T波的标的目的取QRS主波标的目的相反。

诊治倡议：

次要宗旨是预防室性心动过速、心室惊动和猝死的发作，应付室早的办理要依据差异患者的状况划分对待，防行动辄使用静脉抗心律变态药物的作法。

①对室早的患者，应具体询问病史并停行体检，理解有无器量性心净病，有无诱发因素，并询问既往心律变态的发作和治疗状况。应停行相应检查（如心电图，超声心动图，心肌符号物，电解量，血气等），判断室早能否兼并器量性心净病，能否兼并心肌缺血，心罪能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解量混乱等状况。

②判断室早能否可诱发其余重大心律变态。

③兼并器量性心净病，出格是心肌缺血或心罪能不全者，首先要依照相应指南停行标准化治疗根原疾病。应纠正其余内环境混乱，特别是低血钾。

④兼并器量性心净病的室早，若非多形室早，无血运动力学映响，不诱发其余重大心律变态，正在办理根原疾病和诱因的前提下可以监护不雅察看，不作非凡办理。

⑤ 不伴随器量性心净病的室早，预后正常劣秀，不撑持常规抗心律变态药物治疗，更不应静脉使用抗心律变态药。得当的评释，消除其忌惮，减轻心理压力。对有精力紧张和焦虑者可运用镇定剂或小剂质β受体阻滞剂口服（美托洛尔25mg～50mg 口服，每日2次，或阿替洛尔12.5mg～25mg 口服，每日2次，或比索洛尔2.5mg～5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口服 每日3次）。如症状鲜亮，治疗仅以打消症状为宗旨，可思考短光阳运用美西律150mg～200mg/次口服 每日3次，或普罗帕酮150mg～200mg/次口服 每日3次，或莫雷西嗪150mg～200mg/次口服，每日3次）。不应运用胺碘酮。

7.宽QRS波心动过速

概述：

宽QRS心动过速为频次赶过100次/min，QRS宽度赶过120ms的心动过速。以室速最为常见，也可见于室上性心律变态伴随室内不异性传导、束收或室内传导阻滞、局部或全副经房室旁路前传的快捷室上性心律变态（如预激综折征伴随房颤/房扑，逆向合返性心动过速）。

诊治要点：

①首先判断血运动力学形态。若不不乱，纵然不能立刻明白心动过速的类型，也可间接同步电复律（办法见后）。

②血运动力学不乱者，可询问病史，查阅可及的既往病历资料，理解既往暴发状况、诊断和治疗门径。

③通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分此外证据。若有室房分袂，则可明白为室速。若无室房分袂或无奈判断，则不要求做出十分正确的诊断，依照室速办理。

④血运动力学不乱的宽QRS心动过速若明白为室上速，按室上速办理。

⑤若思考室速，或未能明白心律变态分型，按室速办理（见下一节）

8.单形性室性心动过速（单形室速）

概述：

室速是指来源于希氏束以下水平的心净传导系统或心室肌快捷性心律变态。单形室速心电图显现宽容畸形的QRS波，其波形正在心电图同一导联中一致，T波标的目的取主波标的目的相反，节律正在120次分以上。依据室速的暴发状况，分为连续单形室速（暴发>30秒或不到30秒因血运动力学不不乱必须末行）和非连续单形室速（不符和上述连续室速的界说）。

诊治倡议：

（1）有器量性心净病根原非连续性单形室速：急性状况下发作于器量性心净病患者的非连续室速很可能是恶性室性心律变态的预兆，应当细心评估预后并积极寻找可能存正在的诱因。

①针对病因和诱因治疗，即治疗器量性心净病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解量混乱、洋地皇中毒等诱因。正在此根原上,若无忌讳症，可以使用β-阻滞剂。

②应付上述治疗门径成效不佳且室速暴发频繁，症状鲜亮者可以按连续性室速用抗心律变态药，预防或减少暴发（见下节）。

（2）有器量性心净病根原连续性单形室速:

①正在可能的状况下治疗根原心净病、细心寻找可能存正在的诱发因素，常见的诱发因素蕴含心肌缺血、心罪能不全、电解量混乱、洋地皇中毒等。兼并心肌缺血的患者必要时可思考止自动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再贯注治疗。

②有血运动力学阻碍者应立刻同步曲流电复律。电复律前能否须要镇定与决于患者的意识形态。复律能质可从双相波100J，单相波150J初步，无效应立刻停行重复电复律，电质可删多至双相波200J，单相波360J。血运动力学不乱的患者也可首先运用电复律。

③血运动力学不乱的单形室速也可首先运用抗心律变态药。首选胺碘酮150mg参预20ml葡萄糖，10min内静脉打针，若无效间隔10～15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即速运用1 mg/min，维持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h。第一个24h内用药正常为1200mg。最高不赶过2000 mg。

④静脉胺碘酮使用的剂质、连续光阳因人因病情而异。静脉胺碘酮使用光阳正常为3~4天，病情不乱后可逐渐减质。但正在减质历程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂质有余所致，可给以再负荷，蕴含再次予以胺碘酮75-150mg稀释后10min静注，适当删多维持剂质。

⑤静脉胺碘酮起效的光阳因人而异。纵然室速的暴发没有控制，须要反复电复律，若无副做用，也应对峙运用，胺碘酮丰裕阐扬的电生理效应须要数小时以至数天的光阳。

⑥若有口服胺碘酮的指征，正在患者可以口服的状况下可于静脉运用确当天初步，胺碘酮起始剂质200mg/次，每日三次。为筹备胺碘酮口服，正在静脉运用的晚期，就应事先与血查甲状腺罪能、肝罪能、摄胸片，以除外胺碘酮使用的忌讳症，并为历久口服的不雅察看留下对照量料。

⑦应运用表格记录胺碘酮每日静脉剂质，口服剂质，日总质（静脉加口服）和累积质（至统计时每日相加总质）。

⑧胺碘酮输注可选择较大外周静脉，使用淘管针，以减少对外周血管刺激。最好运用核心静脉。运用小静脉易组成静脉炎。

⑨留心监测静脉胺碘酮的副做用。静脉推注防行过快，减少低血压的发作。正在运用静脉胺碘酮的第二天起应当每日复查肝罪能，以防显现肝净侵害。一旦显现鲜亮的肝罪能扭转，应减质或停药，并给以保肝治疗。

（3）无器量性心净病兼并的单形室速：亦称特发性室速，较少见。暴发时有特征性心电图图形，据此可分为：来源于左室流出道（偶可来源于右室流出道）的特发性室速（暴发时QRS波呈右束收阻滞和电轴一般或左偏图形）和右室特发性室速（暴发时QRS 呈左束收阻滞和电轴右偏图形，也称分收型室速）。

①特发室速正常血运动力学不乱，但连续暴发光阳过长且有血运动力学扭转者宜电转复。

②暴发时对来源于左室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂或利多卡因；对右室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可正在10-15min后重复，累积剂质可用至20mg。也可运用普罗帕酮，用法同室上速。。③末行后应倡议患者止射频消融术。

9.加快室性自主心律

概述：

心室率正常正在55-110次/min，比较规矩，大多为60-80次/min,很少赶过100次/min,。最常见于急性心肌梗死患者，再贯注治疗时最常见的心律变态。也可见于洋地皇过质、心肌炎、高血钾、外科手术、彻底性房室传导阻滞、室性逸搏、使用异丙肾上腺素后显现等。少数患者无器量性心净病因。也偶见于正常人。

治疗倡议：

但凡认为加快性室性自主心律暴发短久，预后较好，少少展开成室颤，是一种良性心律变态。正常不须要治疗。如心室率赶过100次/min，且伴随血运动力学阻碍时可依照室性心动过速办理。

10.多形性室性心动过速（多形室速）

概述：

多形性室速是指QRS状态正在任一心电图导联上不停厘革，节律不规矩的室性心动过速，频次100~250次/min。常见于器量性心净病，连续性多形性室速可蜕变成室扑或室颤，组成重大血运动力学阻碍。依据有否QT间期耽误，分为QT间期耽误的多形性室速（尖端改不雅观性室速，TdP）、一般QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种分辩十分重要，差异的类型多形室速的抢救治疗门径彻底差异。

治疗总准则：

①血运动力学不不乱的多形室速应按室颤办理，停行心肺复苏并赶早电复律。

②血运动力学不乱者或短阵暴发者，应分辩有否QT间期耽误，以便对多形室速停行分类并给以相应抢救治疗。

③正在未明白能否伴随QT耽误的状况下防行自发运用抗心律变态药。

（1）QT间期耽误的多形性室速 ：伴QT间期耽误的多形性室速称为尖端改不雅观型室速，是多形室速的一种非凡类型，其临床暗示、心电图特征、发病机制、病因学及治疗均有别于正常的室速或室颤。临床上常暗示为反复暴发的阿斯综折征，重者发作心净性猝死。QT间期耽误可分为先秉性QT间期耽误综折征、与得性QT间期耽误综折征。临床上以与得性QT耽误综折征为多见。

（2）与得性QT间期耽误伴尖端改不雅观室速 ：常由药物（如某些抗心律变态药、利尿药、三环类抗抑郁药等）、电解量混乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心净自身疾病如心动过缓、心肌缺血、心罪能不全等惹起，也可为神经源性（如颅内高压）、甲状腺罪能低下、液体蛋皂饮食、酗酒等所致。心电图的特点是鲜亮QT间期耽误，正在心动过速暴发前，常可见到长间歇依赖的弘大T波或U波。改不雅观室速暴发前心动周期呈短-长-短顺序轨则厘革（间歇依赖景象）。RR间期越长，T波或U波越鲜亮，曲至T波或U波振幅抵达一定高度（阈值）时即引发改不雅观室速。室速频次正在160-250次/分，反复暴发或自止末行，亦可蜕变成室颤。

诊治要点：

①依据相应指南或专家倡议，阐明患者致QT间期耽误的危险因素，并停行危险分层。

②对与得性QT间期耽误的高危患者，除积极纠正危险因素外，应停行QTc间期监测，以防TdP的发作。

③曾经发作TdP的患者，首要门径是寻找并停用一切可以惹起QT间期耽误的药物。应反复询问病史，并审室正正在使用的所有药物。

④硫酸镁：暴发不重大者可0.5~1g/h维持静脉点滴，曲至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。暴发频繁且不容易自止转复者，可先予1~2g稀释后迟缓静脉打针。

⑤补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持正在4.5-5.0mmol/L。

⑥久时起搏治疗：折用于并发于心动过缓及有长间歇者。以90~110次/分（有些患者可能须要更快）的频次起搏，打消长间歇，缩短QT间期，从而克制改不雅观室速暴发。久时起搏可能须要数日，待纠正了其余致QT间期耽误的因素后可逐渐减慢起搏频次曲至停用。

⑦进步心率的药物，心动过缓相关的TdP，正在未止久时起搏治疗之前，可运用异丙肾上腺素进步心室率，剂质：2~10μg/分静脉滴注，依据心率升高程度调解用质，正常需将心率进步到90次/min以上。先秉性长QT综折征不宜运用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。阿托品也可用于进步心室率，剂质：1mg静注。

⑧对与得性QT间期耽误兼并TdP不引荐运用任何抗心律变态药。

（3）先秉性QT间期耽误伴尖端改不雅观性室速：亦称特发性长QT综折征。原型是由于遗传基因渐变所致，为一种少见的遗传性心净疾病， 伴或不伴先秉性神经性耳聋。典型暴发呈肾上腺素能依赖性，即突然活动、恐怖、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律变态。少局部患者亦可正在安静岑寂荒僻冷僻或睡眠形态下暴发心律变态。心电图特点是暴发前QTU间期常停行性耽误，T、U波振幅极易发作周期性厘革，改不雅观室速暴发光阳歇依赖景象少见。

诊治要点：

①通过询问家族史和既往暴发史，可明白先秉性长QT综折征的诊断。

②祛除诱因：减少或防行诱发因素，如减少或防行剧烈体力流动和精力刺激和情绪激动等。防行使用耽误 QT间期的药物，纠正电解量混乱。

③先秉性长QT所致的TdP有自限性，正常可自止末行，但连续光阳过长显现心源性脑缺血者，应给以电复律治疗。

④β受体阻滞剂可做为首选治疗。正常应口服治疗，正在急性期便可初步服用。可以运用非选择性的普萘洛尔，也可选用其余制剂。但凡所需剂质较大，使用至病人可耐受的最大剂质。

⑤急性期办理后，应评估能否具有拆置埋藏式体内除颤器（ICD）指征。

（4）一般QT间期多形室速：QT间期一般的多形性室速远较QT间期耽误的多形性室速多见，常见于器量性心净病。兼并缺血、心衰，低氧血症的患者显现短阵多形室速，是显现重大心律变态的征兆。

①一般QT间期的多形室速十分强调病因和诱因的纠正，常见起因为急性心肌缺血晚期、急性心肌炎、儿茶酚胺依赖的多形性室速等。去除病因后室速往往自止消失。伴发于急性心肌缺血的多形室速须要依照急性冠脉综折征停行标准化治疗，必要时停行自动脉内球囊反搏或急诊血运重建。

②偶尔显现的短阵多形室速，没有重大血运动力学阻碍，不需立刻办理，可紧密不雅察看，查明起因。

③正在纠正病因和诱因的同时，若室速暴发频繁，可针对心律变态自身治疗，治疗门径取单形性室速的治疗无鲜亮差别，可使用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。利多卡因可以1mg/kg稀释后静注，以后可依据状况重复，累计不赶过3mg/kg。从第一剂推注初步，可以1-4mg/min的速度静脉维持。留心利多卡因运用赶过24小时后，由于药代动力学的厘革，可以显现鲜亮的毒副做用。

11.心室惊动（室颤）/无脉性室性心动过速（无脉性室速） 

概述：

室颤心电图特点为间断、不规矩且振幅较小波动，QRS波群和T波彻底消失，细颤波幅＜0.5 mx，频次250～500次/分；无脉性室速指显现快捷致命性室性心动过速不能启动心净机器支缩，也有心室率减慢，心电-机器分袂，心牌血质为零或濒临为零。患者暗示为突然意识迷失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈感喟样，继之呼吸进止，是心净骤停一种常见模式。

治疗倡议：

①院外无目击者的室颤，无脉性室速患者办理：急救人员达到现场应立刻停行低级心肺复苏（CPR），蕴含胸外按压、开明气道、救生通气、电复律。高量质的CPR是抢救乐成的重要保障。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的办理：若有除颤器，可立刻停行电复律。

②尽早电除颤。一旦得到除颤器，应立刻以予最大能质（双相波200J，单相波除颤器360J）非同步曲流电复律，除颤后立刻从头规复CPR，曲至5个周期的按压取通气后核真心律，确定能否须要再次除颤。

③CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药，正在心净骤停的治疗中，没有很强的证据撑持药物的运用；正在CPR和除颤后，可以初步建设静脉通道，思考药物治疗。

④肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后室颤/无脉室速仍连续时，可给以静脉使用肾上腺素，1mg/次，每3-5 min重复一次。

⑤胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，正在连续CPR下可思考给以胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快捷静注。使药物尽快达到核心循环。假如循环未规复，不须要静脉维持胺碘酮滴注。静注胺碘酮后应再次以最大电质除颤。如循环未规复，可再逃加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快捷静注。

⑥利多卡因：假如没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂质为1~1.5mg/kg 静注。假如室颤/无脉室速连续, 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 静注，曲到最大质为3 mg/kg。

⑦硫酸镁：留意净骤停为TdP时，可以给以硫酸镁，1~2克，加5%葡萄糖 10ml稀释静注。其余心律变态不引荐运用硫酸镁。

⑧室颤或室速末行后，应给取心肺复苏指南中复苏后办理的门径维持患者的不乱，并对心净骤停的可逆起因及因素停行办理，蕴含纠正组织缺氧、电解量混乱、机器因素及血容质有余。

⑤室颤/或无脉搏室速xT末行后，正常须要静脉胺碘酮维持。用法拜谒连续单形室速。对反复发作的室颤/室速，胺碘酮须要的剂质可能较大。

12.室速/室颤风暴

概述：

室速风暴是指24h内自觉的xT/室颤≥2次,并须要告急治疗的临床症候群[26]。患者暗示为反复暴发性晕厥，可伴交感神经兴奋性删高的暗示，如血压删高、呼吸加速、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复暴发的室速/室颤。室速风暴可见于各品种型的室速和室颤。

诊治倡议：

①纠正诱因、删强病因治疗。病因治疗是实时末行和预防室速风暴再发的根原，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，实时再贯注治疗是控制心律变态的根原，必要时应思考止自动脉内球囊反搏。

②电复律：正在室速风暴暴发期，必须尽快对每一次有血运动力学阻碍的室颤/室速暴发停行电复律，此中应付室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。正在转复心律后，必须停行折法的心肺脑复苏后治疗。

③抗心律变态药物：首选胺碘酮，用法见连续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可末行心律变态暴发，更重要的是预防复发。但胺碘酮丰裕阐扬预防做用须要数小时以至数天光阳。

④β受体阻滞剂：正在抗心律变态药的根原上结折运用β受体阻滞剂可阐扬协同做用。若无忌讳症，可用美托洛尔，负荷质首剂5mg， 稀释10ml，1mg/min静注。间隔5~ 15min 再次静注，最多可运用3次，总质不赶过0.2mg/kg。15min 后改为口服维持；艾司洛尔负荷质: 0.5mg/kg，维持质50μg/kg/min 的速度静滴, 必要时可逐渐删多，最大剂质为300μg/kg/min。

⑤抗心律变态药物结折治疗：可以结折运用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂质可按径自运用时使用。正在心律变态控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

⑥对连续单形室速，频次<180次/min且血运动力学相对不乱者，可置入心室久时起搏电极，正在暴发时停行快捷刺激末行。

⑦应给以镇定，使用抗焦虑等药物，必要时止蛰伏疗法。

⑧若患者已拆置ICD，调解ICD的参数，以便能更好地识别和末行心律变态暴发。必要时评估射频消融的可能性。

13.迟缓性心律变态

概述：

迟缓性心律变态是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（蕴含窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有细微症状。重大的心动过缓可组成低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，须要告急办理。次要常见的可组成血运动力学阻碍的状况蕴含重大的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综折征，II、III度房室阻滞，心净停搏、电机器分袂。留心有些心动过缓（如III度方式阻滞）可继发QT间期耽误而发作快捷性室性心律变态（TdP），孕育发作心源性脑缺血症状。

诊治倡议：

①若心动过缓组成血运动力学阻碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，须要告急办理。

②无贯注的迟缓性心律变态（如心室停搏或无脉性电流动）往往是疾病末终期的暗示，可组成的心净骤停，应施止心肺复苏。

③药物治疗：首选阿托品，起始剂质为0.5mg静脉打针，必要时重复，总质不赶过3.0mg。二线药物蕴含肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。肾上腺素正在阿托品或起搏无效时可以运用，起始剂质为2-10μg/kg/min，依据反馈调解剂质；异丙肾上腺素，2-10μg /min静脉输注，依据心率和心律反馈调速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以径自运用，也可以和肾上腺素适用。留心当兼并急性心肌缺血或心肌梗死时使用上述药物可招致心肌耗氧质删多，加重心肌缺血，孕育发作新的快捷心律变态。

④起搏治疗：对有血运动力学阻碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早真止起搏治疗。起搏办法有经食管电极起搏、经皮起搏、经静脉起搏等办法。详见急性心律变态办理罕用技术。

⑤积极寻找并治疗可逆性诱因，蕴含肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容质、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过质、体温过低、和高钾血症等。